ASSOCIAZIONE DEL PREMIO SIMONA GESMUNDO

Via Zara, 18 Bis - 80143 Napoli
Tel. 081/281407 ; 081/282012 - Cell. 339/1757524 ; 339/1368775
gesmundogaetano@alice.it
conto corrente postale: 73383143

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Scheda di Partecipazione
Premio Simona Gesmundo 2009
Titolo:
Regia:
Mese e anno di produzione:
Durata:
Formato delle riprese:
Formato del master finale:
Soggetto:
Sceneggiatura:
Produzione:
Interpreti:
Fotografia:
Fonico:
Suono:
Musiche originali:
Montaggio:
Tecnici e figure non menzionate (specificare):
Autore o persona di riferimento da contattare per il film:
Società o Associazione:
Nome e Cognome:
Indirizzo:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
E-mail:

Liberatoria Premio Simona Gesmundo 2007

Io sottoscritto/a

come autore / produttore / distributore del film:
concedo la liberatoria per la proiezione della mia opera durante la rassegna "Il fiore di ogni dove" per il Premio Simona Gesmundo 2007 e l'uso per il concorso e per fini promozionali strettamente legati alla comunicazione dell'evento. Autorizzo inoltre l'uso del film nei seguenti casi (barrare con una croce):

- consultazione on-line, in streaming, direttamente dal sito web del Premio.
- rassegne culturali senza fini di lucro, promosse dall'Associazione del Premio Simona Gesmundo.
- eventuale inclusione in DVD promozionale dell'Associazione suddetta.

L'organizzazione si impegna a comunicare agli autori eventuali proiezioni dei loro video.
Autorizzo l'organizzazione a trattare i miei dati ai sensi della legge sulla privacy 675/96, solo per scopi inerenti al concorso o manifestazioni per cui venga dato il consenso tramite la presente liberatoria.

Data
Firma
Nome e Cognome: